Ayın Olguları Arşivi İçin Tıklayınız
KASIM 2015
Hazırlayan : Mustafa Tavşanlı
OLGU I: BAŞAĞRISININ EŞLİK ETMEDİĞİ BİR BAZİLER MİGREN/ BEYİNSAPI AURASI
20 yaşındaki erkek hasta her iki ayaktan başlayıp, önce sol kola ve daha sonrasında yüzüne ve hatta dişlerine yayılan uyuşma hissi ve bunu takiben konuşma bozukluğu, baş dönmesi, bulantı-kusma ve ayakta durmasını engelleyecek derecede denge kaybı atakları ile polikliniğimize başvurdu. Bu şikayetlerinin 6 yıldır, ayda ortalama 3-4 kez tekrarladığını ifade eden hasta, ataklardaki şikayetlerinin ortaya çıkış sırasının hep aynı şekilde olduğunu söyledi. Atak süresinin 1 veya 1,5 saat kadar sürebildiğini, ışık ve sesten rahatsız olduğunu ve uyumanın ataklarına iyi geldiğini belirten hastanın, atakları takiben hiç başağrısı şikayeti olmadığı öğrenilmiştir. Ayırıcı tanıda geçici iskemik atak, geçici metabolik bozukluklar ve epileptik nöbet düşünlmüş ve yapılan beyin MR ve MR anjiografi, vaskülit panelini de içeren biyokimya tetkikleri ile EEG incelemesi normal saptanmıştır. Hastaya tedavi olarak valproik asit 2x 500 mg başlanmış ve atak sıklığı 3-4 ayda bir atağa dek düşmüştür. Şu an askerde olan hastanın, buradaki zorlu şartlara rağmen ataklarının aynı şeklide stabil gittiği öğrenilmiştir.
Bu olguda vurgulanması gerekenler:
- Klinik pratikte sık kaşılaşılmayan beyinsapı auralı migren kriterlerini gözden geçirmek
- Başağrısının eşlik etmediği migren auralarının olabileceğine ve
- Ayırıcı tanıda geçici iskemik atak başta olmak üzere, geçici metabolik bozukluklar ve epileptik nöbetlerin düşünülmesi gerektiğine dikkat çekmek
ICHD-III 1
1.2.2 Beyinsapı auralı migren (eski adı ile baziler migren) tanı kriterleri
A. B ve D kriterlerini karşılayan en az 2 atak
B. Hiçbir motor veya retinal semptomun eşlik etmediği, tamamen geri dönüşlü olan görsel, duysal ve/veya konuşma/dil’i etkileyen aura
C. Aşağıdaki beyinsapı semptomlarından en az 2 tanesi
a. Dizartri
b. Vertigo
c. Tinnitus
d. Hipakuzi
e. Diplopi
f. Ataksi
g. Bilinç düzeyinde azalma
D. Aşağıdaki 4 özellikten en az 2 tanesinin varlığı
1. En az 1 aura semptomu ≥5 dakikalık bir sürede tedricen yayılır ve/veya 2 veya daha fazla semptomun birbirini izlemesi
2. Her aura semptomu 5-60 dakika sürer
3. En az 1 aura semptomu tek taraflıdır
4. Aura ile birlikte veya aurayı 60 dakika içinde takip eden başağrısı
E. Geçici iskemik atağın dışlanması ve diğer bir ICHD-III tanısı ile durumun açıklanamayışı
Migren tipi başağrısı iki ana alt grupta ele alınmaktadır: Auralı migren ve aurasız migren. Tanı kriterlerine göre aura olarak adlandırılan fenomen tamamen geri dönüşlü, sıklıkla yavaş, yaklaşık 5-20 dakika içerisinde gelişen ve en fazla 60 dakiak süren fokal nörolojik belirtiler olarak tariflenmektedir. Tipik olarak bu aurayı migrenöz özellikte başağrısı izler. Başağrısı aura ile birlikte ortaya çıkabildiği gibi aura başlangıcından kısa bir süre sonra da, sıklıkla ilk 60 dakika içinde, görülebilir. Seyrek olarak başağrısının eşlik etmediği auralar olabilmektedir. Auralı migren tiplerinden olan baziler migren, güç kaybı olmaksızın parestezi, dizartri, vertigo, tinnitus, hipoakuzi, diplopi, ataksi, görsel alan belirtileri, bilinç düzeyinde azalma ile seyredebilen aurayı takiben olan migrenöz tipte başağrısı olarak tanımlanır. Olgumuz yaklaşık bir saatlik ataklar şeklinde yaşadığı, tekrarlayıcı ve sürekli aynı paternde olan; güç kaybının eşlik etmediği parestezi, vertigo/ataksi ve dizartri şikayetlerinden yakınmaktadır. Ayırıcı tanıda geçici iskemik atak, geçici metabolik bozukluklar ve epileptik nöbet düşünülmüş; bunlara yönelik yapılan görüntüleme ve biyokimyasal tetkiklerin normal saptanması üzerine ve hastanın tariflediği yayılım paterni de göz önüne alındığında; hastanın, başağrısının eşlik etmediği bir migren aurası yaşadığı düşünülmüştür. Hastaya bu sebeple valproik asit verilmiş ve olumlu yanıt alınmış olması da tanıda destekleyici bir unsur olarak düşünülmüş; olgu başağrısının eşlik etmediği bir baziler migren/ beyinsapı aurası olarak değerlendirilmiştir.
Kaynak 1) Headache Classification Subcommittee of the InternationalHeadache Society. The International Classification of HeadacheDisorders: 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33 (9): 629–808.
Hazırlayanlar : Gökhan Evcili, Muhammet Nur Öğün, Zahide Yılmaz, Sevil Baş
OLGU II: AURALI MİGREN BENZERİ BULGU VEREN DÜŞÜK GRADE GLİOM VAKASI
Beyin tümörlerinin %20'si baş ağrısı ile prezente olmaktadır ve beyin tümörü olgularının %50 ila 60'ında hastalığın seyri sırasında baş ağrısı görülebilmektedir. Bu olguların %9'u migrenöz karakterde baş ağrısı ile prezente olmaktadır.Literatürde migrenöz baş ağrısı ile prezente olan beyin tümörü olguları ile ilgili çok az yayın bulunmaktadır. Biz burada görsel auraların eşlik ettiği migrenöz karakterde baş ağrısı ile başvuran ve kranyal görüntülemesinde düşük grade glial beyin tümörü saptanan bir vaka sunduk. 23 yaşında sağ elini kullanan kadın hasta, 6 aydan bu yana olan ataklar halinde gelen, zonklayıcı, gezici karakterde, hareketle artan, bulantının eşlik ettiği ancak kusmanın olmadığı baş ağrısı yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Baş ağrısının öncesinde sağda lokalize, "yanıp sönen" ve "zig zag" çizen ışıklar tarifleyen hastanın yaklaşık 20 dakika süren bu yakınmasının ardından zonklayıcı karakterde baş ağrısı yakınması oluyormuş. Baş ağrısına fotofobi ve fonofobi eşlik ediyormuş. Sonrasında baş ağrısının olmadığı visüel yakınmaları olmuyormuş. Baş ağrısı NSAID ile geçiyormuş. Son 6 ayın öncesinde benzer karakterde baş ağrısı yakınmaları tariflemeyen hastanın parestezi, güçsüzlük, çift görme, konuşma veya yutma güçlüğü yakınmaları olmamış. Ailede migren öyküsü yoktu. Nörolojik muayenesinde özellik yoktu. EEG incelemesi normal bulundu. Daha önce kranyal görüntüleme yapılmayan hastaya Kranyal MR incelemesi yapıldı. Kranyal MR incelemesinde (Şekil 1) sol occipital lobda, parahipokampal gyrusta, T2-ağırlıklı ve FLAIR sekanslarında hiperintens, T1-ağırlıklı sekansta hipointens, DWI’da izointens, kontrast tutulumu göstermeyen düşük grade glial tümörle uyumlu kitle lezyonu izlendi. Hasta ileri inceleme ve tedavi amacıyla nöroşirurji hekimine yönlendirildi. Başağrısı, beyin tümörlerinin başlıca septomlarından biridir. Yapılan çalışmalarda beyin tümörü olan hastaların yaklaşık yarısı ile üçte ikisi kadarında başağrısının olduğu bildirilmiştir Bizim sunduğumuz vakada da muhtemelen inhibitör yolaklarda meydana gelen hasarlanma sonucunda trigeminoservikal sistem ve vizüel kortekste meydana gelen disinhibisyon veya hipereksitabilite migren gelişiminde rol oynamaktadır. Sonuç olarak; olgularımız yeni ortaya çıkan veya ağrı sıklığında ve/veya karakterinde değişiklik olan vizüel yakınmaları olan hastalarda kranyal görüntülemenin önemli olduğunu vurgulamak amacıyla sunulmuştur.
Şekil 1. a) Sagital T2 b) Koronal FLAIR c) Aksiyal T1 d) Diffuzyon e) Kontrastlı koronal
Hazırlayanlar : YEŞİM GÜZEY ARAS, DİLCAN KOTAN, BELMA DOĞAN GÜNGEN, AYHAN BÖLÜK
OLGU III: ORGAZMİK BAŞ AĞRILI BİR OLGU
Cinsel etkinliğe bağlı baş ağrısı, aktivite ile ilişkili baş ağrıları içerisinde yer alan primer baş ağrısıdır.Uluslararası Baş Ağrısı Derneği cinsel etkinliğe bağlı baş ağrısını preorgazmik ve orgazmik olarak tanımlamıştır. Patofizyolojisi henüz net ortaya konmasa da, artan karın içi basınç ve yükselen arteriyel basınç sonrası oluştuğu tahmin edilmektedir. Kırklı yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülür, birkaç dakika ile bir gün sürebilir .Ağrı genellikle başta dolgunluk şeklindedir. Tanıda subaraknoid kanama ve arteryel diseksiyonun mutlaka dışlanması gerekir .Burada seksüel aktivite ile başlayıp dakikalar içinde şiddetlenen ve yaklaşık 30 dakika sonra kendiliğinden sonlanan seksüel aktivite ile ilişkilendirilmiş baş ağrılı bir olgu sunulmuştur.
OLGU: 51 yaşında erkek hasta, son bir yıldan beri olan cinsel ilişki sırasında ve orgazmik dönemde ortaya çıkan baş ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Anamnezinden baş ağrısının başın tümünde hissedildiği zonklayıcı tarzda olduğu ağrının son bir ay içinde iki kez tekrarladığı, dakikalar içinde şiddetlendiği ve yaklaşık yarım saat sonra kendiliğinden düzeldiği öğrenildi. Baş ağrısına bulantı ,kusma ile ışık ve sese karşı hassasiyet eşlik etmiyordu. Öz geçmişinde ve soy geçmişinde özellik yoktu. Nörolojik muayenesinde özellik yoktu .Rutin laboratuvar tetkikleri doğaldı. Kranial MRI görüntülemesinde( şekil 1) özellik yoktu. Olgumuz, cinsel etkinliğe eşlik eden orgazmik baş ağrısı tanısı aldı ve cinsel aktivite öncesi kullanmak üzere analjezik tedavisi başlandı, poliklinik takibine alındı.
ŞEKİLl 1: KRANİAL MRI: T1 AKSİYEL KESİT NORMAL SINIRLARDA
TARTIŞMA: Seksüel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı, koital baş ağrısı, iyi huylu orgazmik baş ağrısı ve seks ilişkili baş ağrısı şeklinde değişik isimlerle adlandırılır. Orgazmik baş ağrısı en sık görülen alt tip olup cinsel ilişkili baş ağrılarının %80’i oluşturur. Orgazmın birkaç saniye öncesinde ya da orgazm olur olmaz valsalva manevrasına sekonder aniden başlayan patlayıcı özellikte, bifrontal ya da oksipital alana lokalize baş ağrısıdır(1)Bizim hastamızda da orgazmla beraber ortaya çıkan baş ağrısı mevcuttu. Suresi bir kac dakika ile bir kac saat arasında değişebilir(2). Bizim hastamızda da baş ağrısı yarım saat sürüp kendiliğinden sonlanıyordu. Cinsel aktiviteye eşlik eden baş ağrılarına bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, duysal veya motor semptomlar eşlik etmez(3). Bizim hastamızda da bulantı ve kusma yoktu. Genellikle 40 yaş civarı erkeklerde görülür ,toplumdaki sıklığı % 1 civarındadır(4) . Bizim hastamızın cinsiyeti de erkekti. Bu donemde basit analjezik kullanımının etkili olmadığı da bildirilmiştir(5).Bizim hastamızda da baş ağrısı indometazin 25 mg 3x1 e yanıt verdi. Sık karşılaştığımız bir sorun, hastaların baş ağrısının cinsel aktivite sırasında olduğunu belirtmekten kaçınmalarıdır. Bu sunumda, nadir görülen primer bir baş ağrısı olan bu durumun baş ağrılı hastaların değerlendirilirken akılda tutulması ve ağrının cinsel aktivite ile ilişkisinin sorgulanması gerekliliğine dikkat çekilmek istenmiştir.
KAYNAKLAR
- Frese A, Eikermann A, Frese K, Schwaag S, Husstedt IW, Evers S. Headache associated with sexual activity: demography, clinical features, and comorbidity. Neurology. 2003; 61: 796-800.
- Gultekin M. Koseoğlu E.: Seksuel Aktiviteyle İlişkili Primer Baş Ağrısı: Olgu Sunumu ve Literaturun Gozden Gecirilmesi :TND 18; 2: 2012
- Anand K S, Dhikav V Primary headache associated with sexual activity Singapore Med J 2009; 50(5) : e176
- Ertok İ, Çelik, G.K.,Otal Y. Erol E, Sarıkaya P. Gökhan Ş. Review of Severe Headache after Sexual Activity with a Case Presentation. JAEMCR 2014; 5: 113-6
- Frese, A, et al. Prophylactic treatment and course of the disease in headache associated with sexual activity. In: Olesen Jea. ed. Preventative Pharmacotherapy of Headache Disorders. Oxford University Press: Oxford,2004. p. 50-4.