BİZE ULAŞIN

Ayın Olguları Arşivi İçin Tıklayınız


KASIM 2016

Hazırlayan : Mustafa Tavşanlı, Doğa Coşkun

3 Olguluk Başağrısı Serisi

1. Olgu: 37 yaşında kadın hasta, pazardan alışveriş yaptıktan sonra poşetleri taşırken birden bel ağrısı hissettiğini; sonra da baş ağrısının eklendiğini ifade etti. Başağrısının yatınca geçtiğini, ayağa kalkınca ise şiddetlendiğini belirten hastanın aynı zamanda başdönmeis de mevcuttu. Nörolojik muayenesi doğal saptanan hastanın biyokimyası, vaskülit paneli ve tromboz paneli de normal sınırlarda idi. Şekil 1 ve Şekil 2’de hastanın kontrastlı beyin MR kesitleri görülmektedir.

2. Olgu: 27 yaşında kadın hasta, aniden başın arkasından başlayıp öne doğru yayılan yanma hissi ile oturunca aşırı şiddetlenen, yatınca geçen başağrısından yakındı. Bu şikayetlerine bulantı da eşlik etmekteydi. Nörolojik muayenesi normal saptanan hastanın biyokimyası, vaskülit ve tromboz paneli de normaldi. Şekil 3 ve 4’te hastanın kontrastlı beyin MR kesitleri verilmiştir.

3. Olgu:  44 yaş kadın hasta, ayakta iken şiddetlenen başağrısı, bulantı-kusma, ense ve belde ağrı şikayetleri ile başvurdu. Nörolojik muayenesi ve biyokimyası normaldi. Şekil 5 ve 6’da hastanın kontrastlı beyin MR kesitleri yer almaktadır. Yatak istirahatine ve verilen ilaç tedavilerine uymayan hastanın 1 ay sonra şlikayetlerinde artış olması üzerine çekilen beyin BT kesiti ise şekil 7’dedir.

Bu olguların ortak özellikleri özellikle ayakta şiddetlenen ortostatik başağrısı, beyin MR görüntülemelerinde meningeal kontrastlanma, nörolojik muayenelerinin doğal oluşu ve biyokimya incelemelerinde patoloji saptanmayışıdır.




Tanı : "İntrakranyal Hipotansiyon"

Bu olgu serisinde vurgulanması gerekenler:

  • İntrakranyal hipotansiyon yeni başlayan, günlük persistan gösteren ve ayağa kalkınca şiddetinde artış göstermesi ile karakterize ortostatik başağrılarında akla gelmesi gereken bir tanıdır.
  • Epidural anestezi, spinal cerrahi  veya lomber ponksiyon gibi işlemler sonucu olabileceği gibi serimizde olduğu gibi spontan da gelişebilir.
  • Tanı için kontrastlı beyin görüntülemesi önemlidir.
  • Tedavi edilmezse veya hasta verilen önerilere uymazsa son olgumuzda olduğu gibi subdural hematoma neden olabilir.

ICHD-III
7.2.3 Spontan intrakranyal hipotansiyona bağlı başağrısı

Tanım: Spontan gelişen düşük serebrospinal sıvı basıncına bağlı ortostatik başağrısıdır. Genelde ense sertliği ve subjektif işitsel semptomlar eşlik eder. Serebrospinal sıvı basıncı normale gelince remisyon gösterir.

Tanı kriterleri:
A. C kriterini karşılayan başağrısı bulunması
B. Düşük serebrospinal sıvı basıncı (<60 mm/su) ve/veya görüntülemelerde serebrospinal sıvı kaçağına dair bulgu saptanması
C. Başağrısı düşük serebrospinal sıvı basıncı veya serebrospinal sıvı kaçağı ile zamanla ilişki göstermeli veya bu durumların tespit edilmesine sebep olmuş olmalıdır.
D. Bir başka ICHD-3 tanısı ile daha iyi açıklanamamalıdır.

İntrakranyal hipotansiyon serebrospinal sıvı basınç düşüklüğünde karşımıza çıkan, yeni başlangıçlı ve ortostaik özellikte bir başağrısı olup; volüm kaybına bağlı vazodilatasyona ve ayakta iken ağrıya duyarlı intrakranyal yapılarının traksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkar.  Epidural anestezi veya lomber ponksiyon gibi işlemlere bağlı ise; genelde işlemden 6-72 saat sonra başlar ve kendiliğinden de 15 gün içerisinde düzelebilir. Spontan olanlarda ise ıkınma, valsalva, spor veya bazen hiçbir neden olmadan serebrospinal sıvının kaçağı söz konusudur. Ağrı ayağa kalktıktan sonra dakikalar içinde başlar; yattıktan 15-30 dk sonra geçer. Zonklayıcı, şiddetli, frontal, oksipital veya tüm kafayı içeren, bilateral veya unilateral olabilen baş ağrısının yanında boyunda ağrı, sertlik hissi, sırt ağrısı, -bulantı, kusma ,sersemlik, başdönmesi, dengesizlik gibi şikayetler de olabilir. Özellikle beynin aşağı sarkması ile 3,4, 5, 7,8,9 kranyal sinir paralizileri olabilir. Tedavi edilmemiş vakalarda subsural hematom, parkinsonizm, hipofiz sapının distorsiyonu, bilinç değişiklikleri, demansiyel tablo gelişebilir. Beyin MR’da dural kalınlaşma ve kontrastlanmanın yanı sıra serebellar tonsillerde aşağı doğru herniasyon, sSubdural effüzyon görülebilir. %20 vakada kontrastlanma görülmeyebilir, tanıyı dışlamaz. Altın görüntüleme: BT miyelografi veya sisternografi ile BOS kaçağını kanıtlamaktır. Tedavide yatak istirahati ve bol sıvı alımı, bol kafein ve teofilin alımı, NSAİİ ve kortikosteroidler, karın bel korsesi kullanılabilir. Yanıt alınamazsa epidural kan yaması (72 saat içinde başağrısı düzelir) yapılabilir. Erken tanı iyileşme süresi ve prognozda önemlidir. Günlük yaşama dereceli girilmelidir. Nadiren rebaund intrakranyal hipertansiyon ve sinüs trombozu gelişebilir.

Kaynak: Headache Classification Subcommittee of the InternationalHeadache Society. The International Classification of HeadacheDisorders: 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33 (9): 629–808.