Ayın Olguları Arşivi İçin Tıklayınız
ARALIK 2014
Hazırlayan : Prof.Dr. Babür Dora
OLGU I.
20 yaşında kadın hasta 9 aydır haftada 1-2 kez gelen ve bugüne kadar yaklaşık 50’ye yakın kez tekrarlayan başağrısı atakları nedeniyle başvurdu. Ağrılar yaklaşık 2-3 gün boyunca sürüyordu ve sol orbitofrontal bölgeye lokalize şiddetli zonklayıcı ve saplayıcı bir ağrı ve daha sonra jeneralize daha hafif karakterde sıkıştırıcı-zonklayıcı bir ağrı şeklindeydi. Ağrı ani olarak başlıyor ve 5-10 dakikada maksimal şiddete ulaşıyordu. Ağrıya bulantı-kusma, fotofobi ve sonofobi eşlik ediyordu. Ağrı başladıktan yaklaşık 15 dakika sonra hastada diplopi ve solda N.Abducens felci gelişiyordu ve bundan sonra şiddetli ağrı azalıp daha hafif ağrı başlıyordu.
Özgeçmiş: Öz yok
Soygeçmiş: Annede Migren
NM: Atak sırasında solda N.Abducens felci
Kranial MRG: Normal
Kranial MRA: Normal
Orbital MRG: Normal
DSA: Normal
Hipofiz MRG: Normal
Hastaya Prednol 64 mg başlandı. Bir günde ağrıları kontrol altına alındı. Hastaya ek olarak Propranolol 2 x 20 mg başlanarak prednol azaltılıp 10 günde kesildi. Prednol kesildikten birkaç gün sonra migren atakları tekrar başladı ancak bu sefer oftalmopleji olmadı. 1. ayda Propranolol 2 x 40 mg’a çıkıldı. Doz artımından 3 ay sonra aylık oftalmoplejisiz atak sıklığı önce 3’e indi ve ardından 4 ay boyunca hiç atağı olmadı.Tedavi başlangıcından 7 ay sonra akut bir gastroenteriti bir hafta takiben yeniden iki gün arayla 2 kez 3’er günlük ağrı atağı ve oftalmopleji oldu
Tanı
-
Oftalmoplejik migren
Bu olguda vurgulanması gerekenler:
-
Oftalmoplejik migrende genellikle 3. sinir felci görülür ancak 6.sinir de tutulabilir
Oftalmoplejik migrende migren ataklarının tedavisinde steroidler önerilmektedir ancak hastalar klasik migren tedavisinden de fayda görebilir
ICD-III-beta 13.9
Tanı kriterleri:
-
B kriterini karşılayan en az 2 atak
Migren benzeri başağrısına bir ya da birden fazla oküler (3,4,6) kranial sinir felci eşlik eder
Parasellar, orbital fissür ve posterior fossa lezyonları uygun inceleme yöntemleri ile dışlanmış olmalıdır
Oftalmoplejik migren eski başağrısı sınıflamalarında bir migren varyantı olarak kabul edilmesine rağmen ICD III beta sınıflamasında artık bir rekürren demiyelinizan kranial nöropati olarak değerlendirilmektedir. Nadir görülen bir hastalık olan oftalmoplejik migrende migrene benzer özellikler taşıyan ve bir haftaya kadar uzayabilen başağrısı ile birlikte ya da onu takiben 14 gün içerisinde 3,4 veya 6. kranial sinirlerin felci eşlik eder. MRG genelde normaldir ancak ilgili kranial sinirin sisternal kısmında kontrast tutulumu bazen görülebilir.
Kaynak
-
Bharucha DX, Campbell TB, Valencia I, et al. MRI findings in pediatric ophthalmoplegic migraine: A case report and literature review. Pediatric Neurol 2007; 37: 59–63.
Doran M and Larner AJ. MRI findings in ophthalmoplegic migraine: Nosological implications. J Neurol 2004; 251: 100– 101.
Gelfand AA, Gelfand JM, Prabakhar P and Goadsby PJ. Ophthalmoplegic ’’migraine’’ or recurrent ophthalmoplegic cranial neuropathy: New cases and a systematic review. J Child Neurol 2012; 27: 759–766.
Lance JW and Zagami AS. Ophthalmoplegic migraine: A recurrent demyelinating neuropathy? Cephalalgia 2001; 21: 84–89.
Weiss AH and Phillips JO. Ophthalmoplegic migraine. Pediatric Neurol 2004; 30: 64–66.
Hazırlayan : Prof.Dr. Özlem Coşkun
OLGU II.
Kırk yaşında kadın hasta, 18 yıldır olan başağrısı şikayeti nedeniyle başvuruyor. Ayda 1-2 defa ağrısı olan hastanın 10 yıldır ağrı karakteristiğinde görme problemlerinin eşlik etmesi ile olan bir değişikliği mevcut idi. Hasta ağrısının 12 saat kadar sürebildiğini belirtiyordu. Ağrıları günün herhangi bir zaman başlayabiliyor idi. Ağrıları bazen sağ yarım, bazen sol yarım başlayıp tüm başına yayılıyordu. Ağrılarının şiddetini “şiddetli” olarak tanımlayan hastanın ağrıları nedeni ile günlük aktivitesi tamamen kısıtlanıyordu. Ağrıları zonklama vasfında idi. Ağrılardan önce her ağrısında olmamakla birlikte bazı ağrılarına -ki bu ayda 1 ile 2 ayda 1 arasında değişen sıklıkta olan- görme alanında ışık parlamaları şeklinde yaklaşık 20 dakika kadar süren görsel aura tarif ediyordu. Ağrısından önce herhangi bir prodromal belirti vermeyen hastanın ağrılarına bulantı eşlik ediyor idi. Ağrı sırasında kokulardan rahatsız olduğunu ifade eden hastanın ağrıları stresle, uykusuzlukla, rüzgarla, öğün atlama ile artıyor idi. Ses ve ışıktan rahatsız olduğunu belirtiyordu. Ağrılarına otonom bulgu eşlik etmiyordu. Hasta ağrılarına saçlı deride hassasiyet şeklinde ifade ettiği allodini eşlik ediyor idi. Ağrıları için her ağrı atağında parasetamol kullanımı söz konusu idi. Parasetamol kullanımı ayda 3 günü geçmiyor idi. Atakları için aldığı parasetamol ile ağrılarının azalmadığını ifade ediyordu. Özgeçmişinde ek hastalığı yok idi.
Tanı
-
“Auralı Migrenı”
Bu olguda vurgulanması gerekenler:
-
Auralı migren tanısı
Auralı migren atak tedavisi
Allodinide atak tedavi yaklaşımı
ICD-III-beta versiyon sınıflaması
1.2.1 Tipik Auralı Migren
A. B-C kriterlerini karşılayan en az 2 atak
B. Aura her biri tamamen düzelen görsel, duysal ve/veya konuşma/dil semptomlarından oluşan, fakat motor, beyinsapı veya retinal semptomların olmadığı semptomlardan oluşur.
C. Aşağıdaki 4 karakteristikten ikisinin eşlik etmesi gerekir :
1. En az bir aura semptomunun ≥5dakikada giderek gelişmesi ve/veya daha fazla semptomun gelişmesi
2. Her bir aura semptomunun5-60 dakika içinde sonlanması.
3. En azından bir aura semptomunun tek taraflı olması
4. Auranın başağrısına eşlik etmesi veya aurayı takiben 60 dakika içinde başağrısının başlaması.
D. ICHD-3 tanı kriterlerine göre başağrısını daha iyi açıklayacak bir kriterin bulunmaması ve geçici iskemik atağın dışlanması.
Migren akut atak tedavisi non steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİ) veya asitaminofen gibi basit analjezikler, triptanlar, antiemetik ilaçlardan oluşmaktadır. Atak ciddiyeti tedavi ymönlenmemizi belirlemektedir. Basit ataklarda antiemetiklerle birlikte NSAİ tedavileri, asetaminofeni tercih edebiliriz. Orta ve şiddetli ataklarda ise tedavi seçeneğimiz antiemetiklerle birlikte triptanlardan yanadır. Diğer önemli bir nokta ise tedaviye erken dönemde etkin dozda başlamak ve aşırı analjezik kullanımına karşı hastayı uyarmaktır. Erken dönemde triptan kullanımı kutanöz allodinisi olan hastalarda da fayda sağlamaktadır.
Kaynak
-
Acute treatment of migraine in adults. Uptodate.2014
Rizzoli PB. Acute and preventive treatment of migraine. Continuum (Minneap Minn) 2012; 18:764.