20 yaşındaki erkek hasta her iki ayaktan başlayıp, önce sol kola ve daha sonrasında yüzüne ve hatta dişlerine yayılan uyuşma hissi ve bunu takiben konuşma bozukluğu, baş dönmesi, bulantı-kusma ve ayakta durmasını engelleyecek derecede denge kaybı atakları ile polikliniğimize başvurdu. Bu şikayetlerinin 6 yıldır, ayda ortalama 3-4 kez tekrarladığını ifade eden hasta, ataklardaki şikayetlerinin ortaya çıkış sırasının hep aynı şekilde olduğunu söyledi. Atak süresinin 1 veya 1,5 saat kadar sürebildiğini, ışık ve sesten rahatsız olduğunu ve uyumanın ataklarına iyi geldiğini belirten hastanın, atakları takiben hiç başağrısı şikayeti olmadığı öğrenilmiştir. Ayırıcı tanıda geçici iskemik atak, geçici metabolik bozukluklar ve epileptik nöbet düşünlmüş ve yapılan beyin MR ve MR anjiografi, vaskülit panelini de içeren biyokimya tetkikleri ile EEG incelemesi normal saptanmıştır. Hastaya tedavi olarak valproik asit 2x 500 mg başlanmış ve atak sıklığı 3-4 ayda bir atağa dek düşmüştür. Şu an askerde olan hastanın, buradaki zorlu şartlara rağmen ataklarının aynı şeklide stabil gittiği öğrenilmiştir.

Bu olgu serisinde vurgulanması gerekenler:

• Klinik pratikte sık kaşılaşılmayan beyinsapı auralı migren kriterlerini gözden geçirmek
• Başağrısının eşlik etmediği migren auralarının olabileceğine ve
• Ayırıcı tanıda geçici iskemik atak başta olmak üzere, geçici metabolik bozukluklar ve epileptik nöbetlerin düşünülmesi gerektiğine dikkat çekmek

ICHD-III

1.2.2 Beyinsapı auralı migren (eski adı ile baziler migren) tanı kriterleri

1. B ve D kriterlerini karşılayan en az 2 atak
2. Hiçbir motor veya retinal semptomun eşlik etmediği, tamamen geri dönüşlü olan görsel, duysal ve/veya konuşma/dil’i etkileyen aura
3. Aşağıdaki beyinsapı semptomlarından en az 2 tanesi
1. Dizartri
2. Vertigo
3. Tinnitus
4. Hipakuzi
5. Diplopi
6. Ataksi
7. Bilinç düzeyinde azalma
4. Aşağıdaki 4 özellikten en az 2 tanesinin varlığı
1. En az 1 aura semptomu ≥5 dakikalık bir sürede tedricen yayılır ve/veya 2 veya daha fazla semptomun birbirini izlemesi
2. Her aura semptomu 5-60 dakika sürer
3. En az 1 aura semptomu tek taraflıdır
4. Aura ile birlikte veya aurayı 60 dakika içinde takip eden başağrısı
5. Geçici iskemik atağın dışlanması ve diğer bir ICHD-III tanısı ile durumun açıklanamayışı

Migren tipi başağrısı iki ana alt grupta ele alınmaktadır: Auralı migren ve aurasız migren. Tanı kriterlerine göre aura olarak adlandırılan fenomen tamamen geri dönüşlü, sıklıkla yavaş, yaklaşık 5-20 dakika içerisinde gelişen ve en fazla 60 dakiak süren fokal nörolojik belirtiler olarak tariflenmektedir. Tipik olarak bu aurayı migrenöz özellikte başağrısı izler. Başağrısı aura ile birlikte ortaya çıkabildiği gibi aura başlangıcından kısa bir süre sonra da, sıklıkla ilk 60 dakika içinde, görülebilir. Seyrek olarak başağrısının eşlik etmediği auralar olabilmektedir. Auralı migren tiplerinden olan baziler migren, güç kaybı olmaksızın parestezi, dizartri, vertigo, tinnitus, hipoakuzi, diplopi, ataksi, görsel alan belirtileri, bilinç düzeyinde azalma ile seyredebilen aurayı takiben olan migrenöz tipte başağrısı olarak tanımlanır. Olgumuz yaklaşık bir saatlik ataklar şeklinde yaşadığı, tekrarlayıcı ve sürekli aynı paternde olan; güç kaybının eşlik etmediği parestezi, vertigo/ataksi ve dizartri şikayetlerinden yakınmaktadır. Ayırıcı tanıda geçici iskemik atak, geçici metabolik bozukluklar ve epileptik nöbet düşünülmüş; bunlara yönelik yapılan görüntüleme ve biyokimyasal tetkiklerin normal saptanması üzerine ve hastanın tariflediği yayılım paterni de göz önüne alındığında; hastanın, başağrısının eşlik etmediği bir migren aurası yaşadığı düşünülmüştür. Hastaya bu sebeple valproik asit verilmiş ve olumlu yanıt alınmış olması da tanıda destekleyici bir unsur olarak düşünülmüş; olgu başağrısının eşlik etmediği bir baziler migren/ beyinsapı aurası olarak değerlendirilmiştir.

Kaynak

Headache Classification Subcommittee of the InternationalHeadache Society. The International Classification of HeadacheDisorders: 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33 (9): 629–808.

Beyin tümörlerinin %20'si baş ağrısı ile prezente olmaktadır ve beyin tümörü olgularının %50 ila 60'ında hastalığın seyri sırasında baş ağrısı görülebilmektedir. Bu olguların %9'u migrenöz karakterde baş ağrısı ile prezente olmaktadır.Literatürde migrenöz baş ağrısı ile prezente olan beyin tümörü olguları ile ilgili çok az yayın bulunmaktadır. Biz burada görsel auraların eşlik ettiği migrenöz karakterde baş ağrısı ile başvuran ve kranyal görüntülemesinde düşük grade glial beyin tümörü saptanan bir vaka sunduk. 23 yaşında sağ elini kullanan kadın hasta, 6 aydan bu yana olan ataklar halinde gelen, zonklayıcı, gezici karakterde, hareketle artan, bulantının eşlik ettiği ancak kusmanın olmadığı baş ağrısı yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Baş ağrısının öncesinde sağda lokalize, "yanıp sönen" ve "zig zag" çizen ışıklar tarifleyen hastanın yaklaşık 20 dakika süren bu yakınmasının ardından zonklayıcı karakterde baş ağrısı yakınması oluyormuş. Baş ağrısına fotofobi ve fonofobi eşlik ediyormuş. Sonrasında baş ağrısının olmadığı visüel yakınmaları olmuyormuş. Baş ağrısı NSAID ile geçiyormuş. Son 6 ayın öncesinde benzer karakterde baş ağrısı yakınmaları tariflemeyen hastanın parestezi, güçsüzlük, çift görme, konuşma veya yutma güçlüğü yakınmaları olmamış. Ailede migren öyküsü yoktu. Nörolojik muayenesinde özellik yoktu. EEG incelemesi normal bulundu. Daha önce kranyal görüntüleme yapılmayan hastaya Kranyal MR incelemesi yapıldı. Kranyal MR incelemesinde (Şekil 1) sol occipital lobda, parahipokampal gyrusta, T2-ağırlıklı ve FLAIR sekanslarında hiperintens, T1-ağırlıklı sekansta hipointens, DWI’da izointens, kontrast tutulumu göstermeyen düşük grade glial tümörle uyumlu kitle lezyonu izlendi. Hasta ileri inceleme ve tedavi amacıyla nöroşirurji hekimine yönlendirildi. Başağrısı, beyin tümörlerinin başlıca septomlarından biridir. Yapılan çalışmalarda beyin tümörü olan hastaların yaklaşık yarısı ile üçte ikisi kadarında başağrısının olduğu bildirilmiştir Bizim sunduğumuz vakada da muhtemelen inhibitör yolaklarda meydana gelen hasarlanma sonucunda trigeminoservikal sistem ve vizüel kortekste meydana gelen disinhibisyon veya hipereksitabilite migren gelişiminde rol oynamaktadır. Sonuç olarak; olgularımız yeni ortaya çıkan veya ağrı sıklığında ve/veya karakterinde değişiklik olan vizüel yakınmaları olan hastalarda kranyal görüntülemenin önemli olduğunu vurgulamak amacıyla sunulmuştur.

Cinsel etkinliğe bağlı baş ağrısı, aktivite ile ilişkili baş ağrıları içerisinde yer alan primer baş ağrısıdır.Uluslararası Baş Ağrısı Derneği cinsel etkinliğe bağlı baş ağrısını preorgazmik ve orgazmik olarak tanımlamıştır. Patofizyolojisi henüz net ortaya konmasa da, artan karın içi basınç ve yükselen arteriyel basınç sonrası oluştuğu tahmin edilmektedir. Kırklı yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülür, birkaç dakika ile bir gün sürebilir .Ağrı genellikle başta dolgunluk şeklindedir. Tanıda subaraknoid kanama ve arteryel diseksiyonun mutlaka dışlanması gerekir .Burada seksüel aktivite ile başlayıp dakikalar içinde şiddetlenen ve yaklaşık 30 dakika sonra kendiliğinden sonlanan seksüel aktivite ile ilişkilendirilmiş baş ağrılı bir olgu sunulmuştur.

TARTIŞMA

Seksüel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı, koital baş ağrısı, iyi huylu orgazmik baş ağrısı ve seks ilişkili baş ağrısı şeklinde değişik isimlerle adlandırılır. Orgazmik baş ağrısı en sık görülen alt tip olup cinsel ilişkili baş ağrılarının %80’i oluşturur. Orgazmın birkaç saniye öncesinde ya da orgazm olur olmaz valsalva manevrasına sekonder aniden başlayan patlayıcı özellikte, bifrontal ya da oksipital alana lokalize baş ağrısıdır(1)Bizim hastamızda da orgazmla beraber ortaya çıkan baş ağrısı mevcuttu. Suresi bir kac dakika ile bir kac saat arasında değişebilir(2). Bizim hastamızda da baş ağrısı yarım saat sürüp kendiliğinden sonlanıyordu. Cinsel aktiviteye eşlik eden baş ağrılarına bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, duysal veya motor semptomlar eşlik etmez(3). Bizim hastamızda da bulantı ve kusma yoktu. Genellikle 40 yaş civarı erkeklerde görülür ,toplumdaki sıklığı % 1 civarındadır(4) . Bizim hastamızın cinsiyeti de erkekti. Bu donemde basit analjezik kullanımının etkili olmadığı da bildirilmiştir(5).Bizim hastamızda da baş ağrısı indometazin 25 mg 3x1 e yanıt verdi. Sık karşılaştığımız bir sorun, hastaların baş ağrısının cinsel aktivite sırasında olduğunu belirtmekten kaçınmalarıdır. Bu sunumda, nadir görülen primer bir baş ağrısı olan bu durumun baş ağrılı hastaların değerlendirilirken akılda tutulması ve ağrının cinsel aktivite ile ilişkisinin sorgulanması gerekliliğine dikkat çekilmek istenmiştir.

KAYNAKLAR

1. Frese A, Eikermann A, Frese K, Schwaag S, Husstedt IW, Evers S. Headache associated with sexual activity: demography, clinical features, and comorbidity. Neurology. 2003; 61: 796-800.
2. Gultekin M. Koseoğlu E.: Seksuel Aktiviteyle İlişkili Primer Baş Ağrısı: Olgu Sunumu ve Literaturun Gozden Gecirilmesi :TND 18; 2: 2012
3. Anand K S, Dhikav V Primary headache associated with sexual activity Singapore Med J 2009; 50(5) : e176
4. Ertok İ, Çelik, G.K.,Otal Y. Erol E, Sarıkaya P. Gökhan Ş. Review of Severe Headache after Sexual Activity with a Case Presentation. JAEMCR 2014; 5: 113-6
5. Frese, A, et al. Prophylactic treatment and course of the disease in headache associated with sexual activity. In: Olesen Jea. ed. Preventative Pharmacotherapy of Headache Disorders.Oxford University Press: Oxford,2004. p. 50-4.

58 yaşında erkek hasta 2 yıldır olan şiddetli tekrarlayıcı başağrısı şikayeti ile başvuruyor. Ağrılar daima sağ kaşının üzerinde 10-30 saniye süren şimşek çakması şeklinde oluyor. Günde 100 ve üzerinde tekrarlayabiliyor ve genelde 5 dakikada bir geliyor ama bazen 1-2 saat ara verdiği de olabiliyor. Çakmalar spontan gelebildiği gibi, yemek yemek, diş fırçalamak, traş olmak ve abdest almak ile tetiklenebiliyor ve günlük hayatını ciddi bir şekilde etkiliyor. Bazen yemek yerken ağrılar peş peşe aralıksız gelebiliyor. Artık çakmalar arasında bile yüzünde devamlı bir sızı kaldığını ifade ediyor. Hasta ağrıya bulantı, kusma, fotofobi, sonofobinin eşlik etmediğini ancak ağrılar sırasında sağ gözünde yaşarma, kızarma ve göz kapağında düşüklük olduğunu, son zamanlarda ise göz kapağındaki düşüklüğün kalıcı hale geldiğini söylüyor. Daha once gittiği doktorlar kendisine Karbamezapin başlamış ve 1200 mg’a kadar çıkılmasına rağmen hasta hiç fayda görmemiş.Hastanın öz ve soygeçmişinde özellik yoktu.Nörolojik muayenede sağ gözde hafif ptozis mevcuttu.

Ayırıcı tanı tartışması:

Şimşekvari yüz ağrılarının en sık sebebi ve doğal olarak akla gelen ilk tanı Trigeminal nevraljidir. Bu hastada da kendisini önce gören hekimin Trigeminal nevralji düşünmüş olduğunu Karbamezapin başlamış olmasından anlıyoruz.Ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken diğer hastalıklar idyopatik saplayıcı başağrısı, supraorbital nevralji, paroksizmal hemicrania, küme başağrısı ve SUNCT’tur. Sekonder yüz ağrısı nedenleri mutlaka uygun tetkiklerle ekarte edilmelidir.Trigeminal nevralji en sık nevralji olmasına rağmen genelde mandibuler ve maksiller dalları tutmakta ve oftalmik dalın tutulumu ancak %4 oranında görülmektedir. Bu nevraljide ağrı süresi genellikle 10 saniyeden kısadır. Kranial otonom semptomlar her ne kadar bazı trigeminal nevralji hastalarında bildirilmiş olsa da bunlar olduğunda genelde çok hafiftir ve bu vakada olduğu gibi kalıcı ptozis olmaz. Trigeminal nevralji vakalarının önemli bir kısmı Karbamezapine yanıt verse de yanıtsızlık bu tanıyı dışlatmaz. Tetikleyici faktörler olması trigeminal nevralji için tipiktir ancak SUNCT gibi başka başağrılarında da görülebilir. Trigeminal nevraljide ağrı tetiklendikten sonra bir refrakter dönem görülür ve bu sure içerisinde ağrı yeniden tetiklenemez. Idyopatik saplayıcı başağrısı gün içerisinde tekrarlayabilen tek ya da peşpeşe birkaç kısa saplayıcı ağrı atağı ile karakterize bir primer başağrısıdır. Ağrı genelde oftalmik sinir alanında olmakla birlikte başın pek çok yerinde görülebilir. Süre ve lokalizasyon olarak trigeminal nevralji ve SUNCT’a benzese de primer saplayıcı başağrısında ağrının lokalizasyonu ve yayılımı ataklar arasında değişkenlik gösterir ve otonom bulgu yoktur. Atakların çoğu spontan olarak gelir ve tetikleyici faktörlere pek rastlanmaz. Supraorbital nevraljide ağrı bu vakada olduğu gibi tek taraflı göz üzerine ve bazen alına lokalizedir. Ancak ağrı daha çok künt ve sıkıştırıcı karakterdedir, seyrek olarak saplanmalar eşlik edebilir. Ağrı süresi dakikalar ile ifade edilir. Presipitan faktörlere rastlanmaz ancak supraorbital sinir trasesine basmakla ağrı olur. Kranial otonom bulgular bu ağrıda görülmez. Paroksizmal hemikrania ve küme başağrısı da oftalmik sinir bölgesine lokalize otonom semptomların eşlik ettiği paroksimal başağrılarıdır. Ancak bu iki ağrı sendromunda da ağrı süresi dakika ve saatlerce sürer ve asla günde 100 atak görülmez. Bizim vakamızda görülen tetikleyiciler bu hastalarda görülmez. SUNCT Sendromu (Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) saniyeler süren, daima tek taraflı oftalmik sinir alanına lokalize saplayıcı başağrıları ile karakterize bir başağrısıdır. Kranial otonom bulgular, özellikle de gözde kızarıklık ve yaşarma, bu sendromun olmazsa olmazıdır ve çok belirgindir. Tetikleyici faktörler trigeminal nevraljide görüldüğü gibi SUNCT’ta da görülebilir ancak tetiklenmeler arasında bizim hastamızda da olduğu gibi refrakter period yoktur. Ağrılar trigeminal nevraljiden biraz daha uzun sürer ve genelde 5 saniye ile 2 dakika arasında sürebilir. SUNCT atakları günde 200 kez tekrarlayabilir.

Tetkikler:

Hastanın rutin kan tetkiklerinde hafif bir GGT yüksekliği dışında özellik yoktu. Çekilen kranial MRG ve MR anjiografisi normaldi.

Tedavi ve takip:

Hastamıza SUNCT tanısı koyduk ve Lamotijin 2x12,5 mg ile tedaviye başladık. Hasta 1 hafta sonra kontrole geldiğinde ağrılarında hiç bir değişiklik yoktu. Lamotrijin dozu 2x25 mg’a çıkıldı. 10 gün sonra kontrole geldiğinde ağrılarının sayısının azaldığını, süresinin kısaldığını ve artık daha rahat yemek yiyebildiğini ifade etti. Lamotrijin dozu 2x50 mg’a çıkıldı. 10 gün sonra artık ağrıları çok seyrek geliyordu ve normal yaşantısını sürdürebiliyordu. Hasta dozun daha fazla arttırılmasını istemediği için doz arttırılmadı ve 2 ay sonraki kontrolünde de değişiklik yoktu

Otuz-sekiz yaşında kadın hasta 20 yıldır olan başağrısı şikayeti nedeni ile başvurdu. Son 1 yıldır hastanın ağrılarının şiddeti ve sıklığı artmıştı. Ağrıları neredeyse günlük olan hasta ağrısının 12 saat kadar sürebildiğini belirtiyordu. Ağrıları bazen sağ yarım, bazen sol yarım başlayıp tüm başına yayılıyordu. Ağrıları zonklama vasfında günlük aktivitesini engelliyordu. Ağrısından önce herhangi bir prodromal belirti vermeyen hastanın bazı ağrılarına bulantı eşlik ediyor idi. Ağrı sırasında kokulardan rahatsız olduğunu ifade eden hastanın ağrıları stresle, yorgunlukla, uykusuzlukla artıyor idi. Ses ve ışıktan rahatsız olduğunu belirtiyordu. Ağrılarına otonom bulgu eşlik etmiyordu. Hastanın ağrıları için her ağrısında Diklofenak potasyum kullanımı söz konusu idi. Özgeçmişinde hipertansiyonu bulunan hastanın ek başka hastalığı yok idi. Yapılan nörolojik muayenesi normal, olan hastada tüm bu öykü ve muayene sonucu ile “İlaç Aşırı Kullanım Başağrısı” tanısı düşünüldü (Tablo I). Zemininde yatan ağrısı ise aurasız migren vasfında idi.

1. Bir ay içinde ≥15 gün olan başağrısı
2. Hastanın başağrıları için >3 aydan uzun süredir bir veya daha fazla ilacı akut ve/ veya semptomatik tedavi olarak kullanması
3. ICHD-3 tanı kriterlerine göre başka bir tanı ile açıklanamayan ağrının olması. Diğer nonsteroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAİD)-overuse başağrısı

Yetmiş-iki yaşında kadın hasta 3 aydır olan başağrısı şikayeti ile başvurdu. Ağrısı sağ şakak bölgesinde süreklilik arz ediyor idi. Zeminde bir ağrısı var iken zaman zaman üzerine daha şiddetli atakların bindiğini ifade eden hasta bu şiddetlenmeler esnasında hafif olmakla birlikte aynı taraf gözde kızarıklık ve sulanma şikayetinden de bahsediyor idi. Bu şiddetlenme ataklarının 10-15 dakika kadar sürdüğünü söylüyordu. Ağrısı 3 aydır hiç taraf değiştirmemişti ve zonklayıcı vasıfta idi. Çok şiddetli bir ağrı yaşadığını ifade eden hastanın üç aydır günlük parasetamol kullanımı mevcut idi. Parasetamol ile ağrılarının kısmen azaldığını belirten hastanın özgeçmişinde hipertansiyonu, iskemik kalp hastalığı, tip II diabetes mellitusu, hiperlipidemisi mevcut idi. Nörolojik muayenesi normal olan hastanın, temporal nabızları bilateral olarak alınıyordu. İleri yaşta yeni başlayan ağrısı olduğu için kranial magnetik rezonans görüntüleme tetkiki yanı sıra, rutin biyokimyasal tetkikleri, tam kan sayımı, sedimentasyon ve C reaktif protein tetkikleri istendi. Kranial MR tetkikinde, iskemik gliotik odakları bulunan hastanın sedimentasyon değeri 54mm/h (0-20), CRP:2,97mg/l (0-6) idi. Takipte ağrı karekteride göz önüne alındığında hastada ileri yaşlarda başlayabilen başağrıları gözden geçirildikten sonra (tablo I) hastada hemicrania contunia (tablo II) başağrısı olabileceği düşünüldü. Bu durumda her ne kadar indometazin yan etkileri tedavi yaklaşımımızı sınırlasa da tanı amacı ile indometazin yanıtına bakıldı. İndometazin başlanması takipte doz artımı ile hastanın ağrılarında azalma olmadı. Bunun üzerine olası ek tanılar gözden geçirildi. Özellikle ileri yaş hastalarında dev hücreli arterit tek taraflı başağrısı ile karşımıza gelebilmektedir. Laboratuvar anormallikleri dev hücreli artrite sıklıkla eşlik etmektedir. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) yüksekliği gibi ancak hastaların %3’ünde bu yüksekliği tespit edemeyebiliriz. C-reaktif protein daha duyarlı bir metot olabilir. Tanı temporal arter biyopsisi iledir. Hastanın yaşı, ağrısının yeni başlaması, hafif sedimentasyon yüksekliğinin olması nedeni temporal arter biyopsisi yapıldı. Temporal arter biyopsisi; temporal arterit ve medial kalsifikasyon ile karekterli temporal arter biyopsisi. Histokimyasal olarak elastik tabakada dejenerasyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu izlenmiştir şeklinde raporlandı. Hasta Romatoloji Bilim Dalı ile birlikte temporal arterit tanısı ile takibe ve tedaviye alındı.

Tablo 1. İleri yaşlarda görülebilen başağrıları

1. Primer basağrıları:
• Hemikraniya kontünya (ort. 50 yas)
• Hipnik basağrısı (ort. 60 yas)
• Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer basağrısı (ort. 50 yas)
• Primer öksürük basağrısı (genellikle 40 yas sonrası)
• Migren, %2 kadar hastada 65 yasından sonra ortaya çıkabilir.
• Gerilim basağrısı, % 10 kadar hastada 50 yasından sonra görülebilir)
2. Sekonder basağrıları:
• Temporal arterit
• Vasküler nedenlere bağlı
• Kafa içi basınç artıs sendromu
• İlaçlara bağlı basağrıları

Tablo 2: ICHD-3 beta versiyonuna göre Hemicrania Contunia başağrısının tanı kriterleri

1. B-D kriterlerini karşılayan unilateral başağrısı
2. Ağrı orta ve şiddetli dalgalanmalarla 3 aydan uzun süredir devam etmektedir
3. Aşağıdakilerden biri veya daha fazlası:
• Başağrısı ile aynı tarafta olan aşağıdaki bulgu veya semptomlardan en azından birisi
• konjunktival kızarıklık ve/veya lakrimasyon
• nazal konjesyon ve/veya rinore
• gözkapağı ödemi
• alında ve yüzde terleme
• alında ve yüzde flushing
• kulakta dolgunluk hissi
• miyozis ve/veya pitozis
• huzursuzluk veya ajitasyon hissi, veya ağrının hareketle artışı)
4. İndometazinin terapötik dozlarına tam yanıt (erişkinlerde başlangıçtan sonra en azından ilaç dozunun 150mg/gün ve takipte 225mg/gün dozuna kadar çıkma gerekliliği vardır)
5. ICHD-3 tanı kriterlerine göre başka bir tanı ile açıklanamayan ağrının olması.

20 yaşında kadın hasta 9 aydır haftada 1-2 kez gelen ve bugüne kadar yaklaşık 50’ye yakın kez tekrarlayan başağrısı atakları nedeniyle başvurdu. Ağrılar yaklaşık 2-3 gün boyunca sürüyordu ve sol orbitofrontal bölgeye lokalize şiddetli zonklayıcı ve saplayıcı bir ağrı ve daha sonra jeneralize daha hafif karakterde sıkıştırıcı-zonklayıcı bir ağrı şeklindeydi. Ağrı ani olarak başlıyor ve 5-10 dakikada maksimal şiddete ulaşıyordu. Ağrıya bulantı-kusma, fotofobi ve sonofobi eşlik ediyordu. Ağrı başladıktan yaklaşık 15 dakika sonra hastada diplopi ve solda N.Abducens felci gelişiyordu ve bundan sonra şiddetli ağrı azalıp daha hafif ağrı başlıyordu.

Özgeçmiş: Öz yok

Soygeçmiş: Annede Migren

NM: Atak sırasında solda N.Abducens felci

Kranial MRG: Normal

Kranial MRA: Normal

Orbital MRG: Normal

DSA: Normal

Hipofiz MRG: Normal

Hastaya Prednol 64 mg başlandı. Bir günde ağrıları kontrol altına alındı. Hastaya ek olarak Propranolol 2 x 20 mg başlanarak prednol azaltılıp 10 günde kesildi. Prednol kesildikten birkaç gün sonra migren atakları tekrar başladı ancak bu sefer oftalmopleji olmadı. 1. ayda Propranolol 2 x 40 mg’a çıkıldı. Doz artımından 3 ay sonra aylık oftalmoplejisiz atak sıklığı önce 3’e indi ve ardından 4 ay boyunca hiç atağı olmadı.
Tedavi başlangıcından 7 ay sonra akut bir gastroenteriti bir hafta takiben yeniden iki gün arayla 2 kez 3’er günlük ağrı atağı ve oftalmopleji oldu.

Tanı

Oftalmoplejik migren
Bu olguda vurgulanması gerekenler:
Oftalmoplejik migrende genellikle 3. sinir felci görülür ancak 6.sinir de tutulabilir
Oftalmoplejik migrende migren ataklarının tedavisinde steroidler önerilmektedir ancak hastalar klasik migren tedavisinden de fayda görebilir

ICD-III-beta 13.9

Tanı Kriterleri:

1. B kriterini karşılayan en az 2 atak
2. Migren benzeri başağrısına bir ya da birden fazla oküler (3,4,6) kranial sinir felci eşlik eder
3. Parasellar, orbital fissür ve posterior fossa lezyonları uygun inceleme yöntemleri ile dışlanmış olmalıdır

Oftalmoplejik migren eski başağrısı sınıflamalarında bir migren varyantı olarak kabul edilmesine rağmen ICD III beta sınıflamasında artık bir rekürren demiyelinizan kranial nöropati olarak değerlendirilmektedir. Nadir görülen bir hastalık olan oftalmoplejik migrende migrene benzer özellikler taşıyan ve bir haftaya kadar uzayabilen başağrısı ile birlikte ya da onu takiben 14 gün içerisinde 3,4 veya 6. kranial sinirlerin felci eşlik eder. MRG genelde normaldir ancak ilgili kranial sinirin sisternal kısmında kontrast tutulumu bazen görülebilir.

Kaynak

1. Bharucha DX, Campbell TB, Valencia I, et al. MRI findings in pediatric ophthalmoplegic migraine: A case report and literature review. Pediatric Neurol 2007; 37: 59–63.
2. Doran M and Larner AJ. MRI findings in ophthalmoplegic migraine: Nosological implications. J Neurol 2004; 251: 100– 101.
3. Gelfand AA, Gelfand JM, Prabakhar P and Goadsby PJ. Ophthalmoplegic ’’migraine’’ or recurrent ophthalmoplegic cranial neuropathy: New cases and a systematic review. J Child Neurol 2012; 27: 759–766.
4. Lance JW and Zagami AS. Ophthalmoplegic migraine: A recurrent demyelinating neuropathy? Cephalalgia 2001; 21: 84–89.
5. Weiss AH and Phillips JO. Ophthalmoplegic migraine. Pediatric Neurol 2004; 30: 64–66.

Tedavi ve takip:

Hastamıza SUNCT tanısı koyduk ve Lamotijin 2x12,5 mg ile tedaviye başladık. Hasta 1 hafta sonra kontrole geldiğinde ağrılarında hiç bir değişiklik yoktu. Lamotrijin dozu 2x25 mg’a çıkıldı. 10 gün sonra kontrole geldiğinde ağrılarının sayısının azaldığını, süresinin kısaldığını ve artık daha rahat yemek yiyebildiğini ifade etti. Lamotrijin dozu 2x50 mg’a çıkıldı. 10 gün sonra artık ağrıları çok seyrek geliyordu ve normal yaşantısını sürdürebiliyordu. Hasta dozun daha fazla arttırılmasını istemediği için doz arttırılmadı ve 2 ay sonraki kontrolünde de değişiklik yoktu

Kırk yaşında kadın hasta, 18 yıldır olan başağrısı şikayeti nedeniyle başvuruyor. Ayda 1-2 defa ağrısı olan hastanın 10 yıldır ağrı karakteristiğinde görme problemlerinin eşlik etmesi ile olan bir değişikliği mevcut idi. Hasta ağrısının 12 saat kadar sürebildiğini belirtiyordu. Ağrıları günün herhangi bir zaman başlayabiliyor idi. Ağrıları bazen sağ yarım, bazen sol yarım başlayıp tüm başına yayılıyordu. Ağrılarının şiddetini “şiddetli” olarak tanımlayan hastanın ağrıları nedeni ile günlük aktivitesi tamamen kısıtlanıyordu. Ağrıları zonklama vasfında idi. Ağrılardan önce her ağrısında olmamakla birlikte bazı ağrılarına -ki bu ayda 1 ile 2 ayda 1 arasında değişen sıklıkta olan- görme alanında ışık parlamaları şeklinde yaklaşık 20 dakika kadar süren görsel aura tarif ediyordu. Ağrısından önce herhangi bir prodromal belirti vermeyen hastanın ağrılarına bulantı eşlik ediyor idi. Ağrı sırasında kokulardan rahatsız olduğunu ifade eden hastanın ağrıları stresle, uykusuzlukla, rüzgarla, öğün atlama ile artıyor idi. Ses ve ışıktan rahatsız olduğunu belirtiyordu. Ağrılarına otonom bulgu eşlik etmiyordu. Hasta ağrılarına saçlı deride hassasiyet şeklinde ifade ettiği allodini eşlik ediyor idi. Ağrıları için her ağrı atağında parasetamol kullanımı söz konusu idi. Parasetamol kullanımı ayda 3 günü geçmiyor idi. Atakları için aldığı parasetamol ile ağrılarının azalmadığını ifade ediyordu. Özgeçmişinde ek hastalığı yok idi.

Tanı

"Auralı Migrenı"
Bu olguda vurgulanması gerekenler:
Auralı migren tanısı
Auralı migren atak tedavisi
Allodinide atak tedavi yaklaşımı

ICD-III-beta versiyon sınıflaması

1.2.1 Tipik Auralı Migren

A. B-C kriterlerini karşılayan en az 2 atak

B. Aura her biri tamamen düzelen görsel, duysal ve/veya konuşma/dil semptomlarından oluşan, fakat motor, beyinsapı veya retinal semptomların olmadığı semptomlardan oluşur.

C. Aşağıdaki 4 karakteristikten ikisinin eşlik etmesi gerekir :

1. En az bir aura semptomunun ≥5dakikada giderek gelişmesi ve/veya daha fazla semptomun gelişmesi

2. Her bir aura semptomunun5-60 dakika içinde sonlanması.

3. En azından bir aura semptomunun tek taraflı olması

4. Auranın başağrısına eşlik etmesi veya aurayı takiben 60 dakika içinde başağrısının başlaması.

D. ICHD-3 tanı kriterlerine göre başağrısını daha iyi açıklayacak bir kriterin bulunmaması ve geçici iskemik atağın dışlanması.

Migren akut atak tedavisi non steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİ) veya asitaminofen gibi basit analjezikler, triptanlar, antiemetik ilaçlardan oluşmaktadır. Atak ciddiyeti tedavi ymönlenmemizi belirlemektedir. Basit ataklarda antiemetiklerle birlikte NSAİ tedavileri, asetaminofeni tercih edebiliriz. Orta ve şiddetli ataklarda ise tedavi seçeneğimiz antiemetiklerle birlikte triptanlardan yanadır. Diğer önemli bir nokta ise tedaviye erken dönemde etkin dozda başlamak ve aşırı analjezik kullanımına karşı hastayı uyarmaktır. Erken dönemde triptan kullanımı kutanöz allodinisi olan hastalarda da fayda sağlamaktadır.

Kaynak:

1. Acute treatment of migraine in adults. Uptodate.2014
2. Rizzoli PB. Acute and preventive treatment of migraine. Continuum (Minneap Minn) 2012; 18:764.